为贯彻落实《广州市人民政府办公厅关于印发广州地区公立医院综合改革实施方案的通知》“建立医保定点药店门慢、门特待遇支付新机制”的有关要求，妥善解决参保病人用药的可及性、便捷性问题，促进医保门特、门慢病人在基层合理治疗用药，提高参保人员的医疗保障水平，我局拟定了《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付定点零售药店门诊特定项目、门诊指定慢性病有关药品费用的通知（试行）（征求意见稿）》（以下简称《通知》）。现按照《广州市行政规范性文件管理规定》和《省人民政府转发国务院关于在市场体系建设中建立公平竞争审查制度意见的通知》（粤府〔2016〕77 号）有关规定，于2018年6月5日至2018年6月14日（共10天）期间，公开征求社会各界对《通知》以及其中涉及的公平竞争方面的意见。广大市民可以信函、电子邮件等方式（请勿致电）提出意见和建议。

　　通讯地址：广州市连新路43号（www.365-777.com医疗保险处），邮编：510030，电子邮箱：gzybc@gz.gov.cn。

 

www.365-777.com
2018年6月4日

关于广州市社会医疗保险统筹基金支付定点零售药店门诊特定项目、门诊指定慢性病有关药品费用的通知（试行）

（征求意见稿）

各区人力资源和社会保障局、卫生计生局、食品药品监督管理局、财政局，社会保险定点医疗机构，社会医疗保险定点零售药店，各有关部门：

　　根据《关于执行2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知》（粤人社发〔2017〕221号）、《广州市社会医疗保险办法》（广州市人民政府令第123号）、《广州市人民政府办公厅关于印发广州地区公立医院综合改革实施方案的通知》（穗府办〔2017〕30号）等文件精神，结合我市实际情况，现就试点开展广州市社会医疗保险统筹基金支付定点零售药店有关药品费用工作的要求通知以下：

　  一、纳入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的定点零售药店药品为：

　　（一）属于本市社会医疗保险门诊特定项目、门诊指定慢性病支付范围的国家谈判药品；

　　（二）指定的本市社会医疗保险门诊特定项目、门诊指定慢性病药品目录内药品；

　　（三）经市人力资源社会保障部门审核确认的药品。

　  国家和药品监督管理部门禁止零售药店销售的药品以及辅助治疗药品不纳入统筹基金支付费用范围。第一批药品目录见附件，其他药品目录由市人力资源社会保障部门另行公布。

　　二、社会医疗保险参保人员在本市指定的社会医疗保险定点零售药店（以下简称指定药店）中发生的符合规定的药品费用，纳入社会医疗保险统筹基金支付范围。

　　三、市医疗保险经办机构按照政府采购有关规定，选定符合本通知规定条件的指定药店并签订服务协议，明确双方的权利义务，规范服务管理行为。

　　四、指定药店应符合以下基本条件：

　　（一）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的药品管理、信息系统管理等内部管理制度，确保药品的质量和安全。

　　（二）属于我市社会医疗保险定点零售药店（连锁），严格执行社会医疗保险政策，近三年在社会医疗保险、食品药品监督管理、价格等方面无因违法违规受到处理。

　　（三）指定药店所属的连锁总部取得《药品经营质量管理规范认证证书》，注册资金达5000万元以上，自有药品物流配送中心，能够及时调配本通知规定范围的药品。指定药店及所属的连锁总部具备符合冷链要求的储存、使用区域及设备，具备完善的冷链质量管理体系。

　　（四）具有独立经营的场所，营业面积300平方米以上，其中服务场所使用面积200平方米以上，能够提供广州市内送药上门服务。经营场所应至少配备2名执业药师并在岗提供药事服务。

　　（五）纳入统筹支付范围的药品价格不得高于公立医院零售价。

　　（六）具备可联网接入医疗保险信息系统的软、硬件条件，能确保医疗保险信息系统的正常运行。

　　（七）不得同时经营、陈列药品、医疗器械以外的商品。

　　（八）市人力资源社会保障部门公布的其他条件。

　　五、参保病人按照本市社会医疗保险门诊特定项目、门诊指定慢性病有关规定到指定定点医疗机构就医，经具有诊断资格的医疗保险责任医师（以下简称医保医师）诊断、开具外配处方，并在符合诊疗规范和参保病人病情需要的前提下，确定外配处方用量。定点医疗机构按照市医疗保险经办机构的要求上传外配处方至医疗保险信息系统。

　　参保病人可在外配处方有效期内凭外配处方、就医凭证到指定药店购药或由指定药店配送，并由指定药店通过医疗保险信息系统办理医保结算。

　　定点医疗机构无法为参保病人提供外配处方后续诊疗服务的，不得开具外配处方并上传至医疗保险信息系统。因定点医疗机构原因，无法提供外配处方后续诊疗服务的，参保病人可向医疗保险经办机构申请变更门诊特定项目选定医院。

　　六、参保病人在指定药店发生的符合规定的相应社会医疗保险门诊特定项目、门诊指定慢性病药品费用按照外配处方定点医疗机构的待遇标准支付，并计入相应的社会医疗保险门诊特定项目、门诊指定慢性病的起付标准及最高支付限额。社会医疗保险统筹基金支付有关药品费用的限额、起付标准、个人先自付比例和支付比例等，按本市现行社会医疗保险政策执行。

　　参保病人领取指定药店配送的外配处方药品时，属于个人支付的部分，由参保病人与指定药店直接结算；属于社会医疗保险统筹基金支付的部分，由指定药店先予记账，每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。具体结算办法由市医疗保险经办机构与指定药店签订服务协议约定。

　　七、指定药店应按以下规定做好相关服务管理工作：

　　（一）严格执行药品有关法律法规和管理规定，认真履行服务协议，做好药品的审核、登记、配送等相关服务工作，确保药品质量安全；建立执业药师处方审核制度，指定药店的执业药师负责审核参保病人的处方药品信息。

　　（二）建立专用信息系统，按照接口规范与医疗保险信息系统进行数据交互；根据市医疗保险经办机构、市人力资源社会保障信息管理部门的要求进行系统功能调整与接口改造，并配合做好系统及接口的验收工作。涉及本通知规定药品的进销存信息，均需记录、保存在指定药店的信息系统。

　　（三）与定点医疗机构签订协议，明确药品管理职责；向参保病人提供药品配送方式选择等服务，根据外配处方及配送方式做好药品的配送及结算工作，超出外配处方的费用，社会医疗保险统筹基金不予支付；对于限制在医疗机构内使用的药品，应在参保病人使用前安全配送至定点医疗机构，不得直接配送至参保病人。

　　（四）认真核对参保病人的身份和处方信息，确保人卡相符、处方与配送药品一致；向参保病人提供医疗保险结算清单，清单经参保病人签字确认后留存备查。

　　八、开具外配处方的定点医疗机构应协助指定药店做好药品配送工作，为参保病人提供后续诊疗服务。

　  九、监督管理

　　（一）指定药店每个自然年度最后一个月经审核确认的费用暂不拨付，待年度考核结束后按规定支付。

　　（二）市医疗保险经办机构应建立年度考核制度，每年度对指定药店进行专项考核，考核标准由市医疗保险经办机构制定。考核不及格的，由市医疗保险经办机构解除补充服务协议。

　　（三）定点医疗机构应依据临床诊疗规范，严格按照社会医疗保险规定的药品限定支付范围开具外配处方。定点医疗机构开具不合理处方并造成社会医疗保险基金损失的，由定点医疗机构承担。

　　（四）指定药店应严格履行服务协议，因指定药店原因造成社会医疗保险基金损失的，由指定药店承担。

　　（五）市医疗保险经办机构应通过服务协议规范指定药店以及定点医疗机构的服务行为。出现违反服务协议的行为，由市医疗保险经办机构按照服务协议追究相应责任。

　　（六）任何单位或个人采用欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险统筹基金的，按《中华人民共和国社会保险法》及社会医疗保险政策规定处理。

　  十、本通知自2018年  月  日起开始施行，有效期3年。

 

附件

药品目录

 

　　公开方式：主动公开